案情介绍

    公诉机关   上海市闸北区人民检察院
    附带民事诉讼原告人(被上诉人)   王明国
    被告人、附带民事诉讼被告人(上诉人)    郭云娜
    被告人郭云娜在没有取得本市卫生行政部门审查核发的执业许可证的情况下，在其借住的本市广中西路老徐宅47号非法行医。1999年2月7日上午7时后，被害人侯素梅在其小姑王凤勤的陪同下，至老徐宅47号要求被告人为之接生。被告人作了检查，确认侯素梅超过预产期24日，产妇正常。当日下午6时20分前后，被告人对侯素梅作了45°会阴侧剪后，侯娩出一男婴，婴儿无呼吸、心跳，被告人即为婴儿作口对口人工呼吸，并给婴儿注射呼吸兴奋剂和强心剂，但婴儿没有复活。由于胎盘未娩出，被告人于下午6时40分给侯素梅行人工剥离胎盘术，取出胎盘时，同时取出一只节育环。为防止胎盘残留于宫内，被告人给侯素梅注射了催产素。随即，侯大出血并伴有呕吐。当晚7时20分侯素梅被送往上海铁道大学医学院附属甘泉医院(以下简称医院)急诊，至次日凌晨2时05分死亡。同月11日，被告人郭云娜投案自首。
    检察院指控：被告人郭云娜无医生资格和卫生部门颁发的执业许可证，采用错误的助产方法，致新生儿出生时即因颅脑损伤死亡，侯素梅因产后大出血被送往医院抢救无效死亡，其行为已构成非法行医罪。
    附带民事诉讼原告人王明国诉称：因被告人郭云娜的行为导致被害人侯素梅产后大出血致失血性休克死亡，要求法院判令被告人郭云娜赔偿医疗费、丧葬费、误工费、抚育费、赡养费及精神赔偿费等共计13.06万元。
    被告人辩称：其助产方法无错，新生儿非活产儿，新生儿因颅脑损伤而死亡与其无关，其也未耽误被害人的抢救时间。被告人表示愿意赔偿附带民事诉讼原告人提出的经济损失，但无赔偿能力。辩护人辩称：被告人郭云娜的助产方法正确。司法鉴定仅根据新生儿肺浮阳性试验呈阳性即认定新生儿系活产儿，依据不足，结论错误。被害人侯素梅被送至医院长达6个多小时后才死亡，其死亡的主要原因是医院未积极抢救。被告人系自首，可以减轻处罚。

法院审判

    一审法院经审理认为，被告人郭云娜在未取得医生资格和执业许可证的情况下非法行医，造成就诊人死亡，后果特别严重，其行为已构成非法行医罪。被告人有自首情节，依法可予从轻处罚。附带民事赔偿部分，应予据实判决赔偿。据此以非法行医罪判处被告人郭云娜有期徒刑10年，罚金1万元；赔偿附带民事诉讼原告人王明国经济损失11.64万元。
    被告人郭云娜不服一审判决，提起上诉。郭上诉提出，一审刑事判决对有关证据辨别不清，对引起后果的原因和责任不加分析，将所有责任归结于被告人，导致量刑偏重；一审附带民事判决亦未分清责任，将所有赔偿责任都强加于被告人。
    辩护人提出，对原审判决认定被告人犯非法行医罪没有异议，但原判量刑存在问题。附带民事赔偿的判决，也没有充分考虑附带民事诉讼原告人的过错和医院应承担的责任。希望二审根据本案复杂的因果关系和过错责任，对被告人减轻处罚，并实事求是地处理民事赔偿。
    上海市人民检察院第二分院认为，一审判决认定被告人郭云娜构成非法行医罪定性准确。从本案的实际情况看，被害人临产时已超过预产期，产后大出血时，被告人能积极将被害人送往医院，得知被害人死亡后，又主动投案自首。故在量刑上应予综合考虑。二审法院经审理认为：原审判决认定被告人郭云娜在没有取得本市卫生行政部门审查核发的执业许可证的情况下，在其借住的本市广中西路老徐宅47号非法行医。1999年2月7日上午，郭云娜为被害人侯素梅接生，侯因产后出血被送入医院的事实清楚。但是，原审在缺乏认定婴儿死亡时间和原因的充分证据以及未取得完整病史资料且部分病史资料有修改痕迹，亦未查明医院抢救病人全过程的情况下，认定被告人郭云娜非法行医致人死亡的事实不清，证据不足。婴儿娩出后没有呼吸，被告人即对婴儿作人工呼吸。司法鉴定以婴儿肺浮阳性试验呈阳性为依据，认定婴儿有自主呼吸，婴儿为活产儿。鉴定对婴儿死亡原因的"补充说明"认为，婴儿死亡与颅脑损伤有关。但是，婴儿究竟死于何时、何因，司法鉴定没有作出明确的结论。原审在没有查明婴儿死亡的时间和原因、被告人的行为与婴儿死亡之间有无直接因果关系以及应当对婴儿的死亡承担多少责任的情况下，判决认定被告人非法行医致婴儿死亡缺乏事实依据。司法部司法鉴定科学技术研究所[1999]病鉴字第014号鉴定书认定侯素梅"子宫颈下段多条纵行撕裂伤，其中3点、9点处呈全层撕裂伤，伴宫颈肌层出血"，"引起侯素梅产后出血的原因为子宫颈裂伤及胎盘组织残留等因素，尤以前者为主"与医院的诊断"宫颈无撕裂，宫腔内少许胎膜组织，未见明显胎盘组织"不符。当晚7时20分侯素梅被送往医院急诊，至次日凌晨2时05分死亡，出血始终没有得到制止，出血总量达到2300ml，而出血的原因始终没有明确。直至当晚10时30分，侯才被确诊为病理性产科所致的DIC(弥漫性血管内凝血)晚期。但司法鉴定没有认定产后出血系DIC引起。医院完整病史"讨论分析"记载，DIC是导致产后出血的原因之一，同时，DIC也可以是产后出血致出血性休克的结果。如果侯素梅被送入医院后，因出血性休克而致DIC，是没有及时得到制止的产后出血引起的结果而不是导致产后出血不止的最初原因，那么医院就有诊断失误的问题。诊断失误与侯素梅的死亡之间究竟有什么关系，是本案的一个关键事实。原审法院在未查明这个关键事实的情况下，把侯素梅的死亡完全归责于被告人的非法行医，认定被告人非法行医致侯素梅死亡，也缺乏事实依据。原审在未查明被告人对侯素梅的死亡是否应负全部责任的情况下，判决由被告人赔偿附带民事诉讼原告人因侯素梅产后出血及死亡而造成的全部经济损失显然不当，应依法通知医院参加诉讼，查明医院是否有抢救不力的问题，医院在附带民事诉讼中，属于必要共同诉讼被告人。但是，由于原审法院没有通知医院参加，二审期间无法追加医院为附带民事诉讼被告人并确认其在抢救侯素梅的过程中是否存在过错，从而也无法确认被告人究竟应当对侯素梅的死亡及附带民事诉讼原告人的经济损失承担多少责任。据此，二审法院依法撤销一审法院的刑事附带民事判决，发回重审。
    一审法院经重审认为，被告人郭云娜在未取得医生资格和执业许可证的情况下行医，严重损害就诊人员身体健康，其行为已构成非法行医罪。关于附带民事赔偿部分，经调解，附带民事诉讼原告人和被告人之间对赔偿责任和数额方面未达成一致意见，依法另行判决。据此，以非法行医罪判处被告人郭云娜有期徒刑5年，并处罚金5000元。被告人郭云娜不服重审判决，再次提出上诉。郭上诉提出，其没有使用错误的助产方法；在接生过程中，侯素梅的小姑曾用膝盖挤压侯的腹部，侯的婆婆用毛巾捂住侯的嘴，在宫颈口没有全开的时候增加压力，这是引起侯素梅宫颈裂伤、产后出血不止，最后导致DIC、导致新生儿死亡的主要原因。证人王明国的陈述有误。侯素梅是在医院死亡，并非在其诊所死亡。郭云娜还提出，其对侯素梅的死亡有不可推卸的责任，也很同情她，愿意承担一定的经济赔偿责任，希望能减轻处罚。
    辩护人辩称，原判对导致婴儿死亡和侯素梅死亡的直接原因的事实审查不清，证据不足，量刑偏重，请求二审查清事实，依法改判。
    上海市人民检察院第二分院认为，原审判决定罪准确，郭云娜的上诉理由与原审判决不矛盾，考虑到本案的特殊性，建议二审结合郭云娜的犯罪事实依法作出裁判。
    二审法院经审理认为，被告人郭云娜非法行医，在缺乏完备的医疗设备的情况下为产妇接生，发生婴儿在娩出过程中颅脑损伤并死亡、被害人侯素梅产后出血的后果，其行为与婴儿颅脑损伤有一定的关系，与产妇因宫颈裂伤致产后出血有直接的关系，依法应承担非法行医严重损害就诊人身体健康的刑事责任。本案被告人非法行医，在为产妇接生时发生产妇母子身体受损害的结果，既有被告人非法行医的原因，也有其复杂的客观因素。因此，对于被告人的量刑，不仅要按照罪刑相适应的刑法原则，根据被告人的行为所造成的实际危害后果及其主观罪过的大小，结合被告人自首的罪后表现，确定其应承担的刑事责任，同时，还应从刑法的价值上充分考虑对被告人刑罚处罚的社会效果，从而依法予以相应的处罚。原审法院重审没有充分考虑本案的特殊性，对被告人郭云娜的量刑过重，依法应予改判。被告人郭云娜上诉要求减轻处罚的请求本院应予准许。据此，撤销原审判决；以非法行医罪判处被告人郭云娜有期徒刑2年6个月，并处罚金2500元。

专家评析

    本案被告人郭云娜无医生执业资格，在缺乏完备的医疗设施的情况下为产妇接生，并严重损害了被害人的身体健康，构成非法行医罪的事实确凿无疑，殊无争议，但在实践中郭云娜行为属性、量刑等问题上存在较大分歧。
    (一)本案被告人郭云娜不应对母、婴死亡承担直接责任
    本案争议焦点在于：被告人非法行医与母、婴死亡之间有无直接必然的因果关系。要将所发生的结果归责于行为人，就要求行为人的具体行为与结果之间具有因果关系。如果具体行为与结果之间缺乏因果关系，行为人就不负罪责。因此，要正确认定被告人的刑事责任，必须以查明婴儿死亡原因及侯素梅被送往医院后的这段时间内，医院是否实施了积极、正确的抢救措施为前提条件。本案婴儿娩出后没有呼吸、心跳，可能系分娩过程中窒息死亡，也可能在分娩前因缺氧死亡。由于婴儿娩出后没有呼吸，被告人即对婴儿作人工呼吸，婴儿肺内必然有空气进入，司法鉴定以"婴儿肺浮阳性试验呈阳性"认定婴儿为活产儿，依据不足。鉴定对婴儿死亡原因的"补充说明"认为，婴儿死亡与颅脑损伤有关。但是，婴儿究竟死于何因，鉴定无明确结论，也无证据认定系被告人操作不当所致。因此，在对婴儿死于何时、何因，司法鉴定没有作出明确结论的情况下，原审法院认定被告人非法行医致婴儿死亡缺乏充分的事实依据。侯素梅系产后出血致失血性休克死亡，但侯在被告人诊所仅是产后出血，在被送入医院近7小时后才死亡。而医院对于侯的出血原因始终没有明确，且其诊断与司法鉴定不符。虽然本案被害人侯素梅入院时已经病危，即使正确、积极地抢救可能也难以得到挽救，但是在病人的危急时刻，诊断失误极有可能贻误抢救的最佳时机。因此，侯的死亡不能排除医院抢救不力的可能。原审法院在未取得完整病史资料，亦未注意部分病史资料有修改痕迹，未分析比较司法鉴定书与医院病史存在的明显差异，亦未查明医院抢救病人全过程的情况下，简单地确认被告人对侯素梅的死亡承担全部责任，属事实不清。本案母、婴死亡均可能系多因一果，原审法院在未查明事实的情况下将责任全部归于被告人显然不当。本案发回重审后，原审法院没有认定被告人郭云娜应当对母、婴死亡承担责任，认为郭云娜依法应承担非法行医严重损害就诊人身体健康的刑事责任符合法律规定和审判逻辑。
    (二)法院量刑应充分衡量本案的客观实际
    原审法院重审对被告人处以5年有期徒刑、并处罚金5000元的判决没有充分考虑本案的特殊性，没有很好地体现罪刑相适应原则。其一，被告人开设私人诊所，为产妇接生，因设备简陋而损害产妇母子健康，从法治的要求看，其非法行医具有社会危害性，依法应受刑罚处罚。但是，从历史和社会学的角度看，在外来人员聚居地，象被告人那样具有一定的医学知识和医务经历、又无证行医的，既有违法的性质，又有其不可否认的存在的历史原因。外来人员的经济收入，大多处于较低水平，难以享受本市居民享有的社会保障，这决定了在其聚集地，需要有一系列满足最基本生活需要、又适合于他们经济地位的各种服务设施。被告人郭云娜开设的私人诊所，正是适应了外来人员就诊的需要。对此，法院应当从考虑社会效果出发全面评价被告人非法行医的行为，认识其社会危害性的有限范围和有限程度，并作为减轻对被告人处罚的量刑情节。其二，从被告人犯罪的主观方面看，非法行医的动机是为了贴补家庭生活，利用自己的"一技之长"挣些钱，对非法行医的性质及危害后果认识上比较模糊。从客观方面看，被告人曾经是医生，其行为的危害性与不懂医术而非法行医有重大差别。其三，本案没有证据能够认定被告人使用催产素致婴儿颅脑损伤的程度，也无法认定被告人对产妇健康造成的损害已经不可逆转。从因果关系分析，本案发生的产妇母子身体受损害的结果，并非被告人非法行医的唯一原因引起，也不是被告人非法行医单方面所必然导致的结果。且在为产妇接生的过程中，被告人确也尽了其所能尽的努力。以上对被告人行为的性质及其危害程度的分析表明，按照罪刑相适应原则，应当对被告人从轻处罚，结合其自首的表现，可以减轻处罚。二审法院依法作出改判，以非法行医罪判处被告人郭云娜有期徒刑2年6个月，并处罚金2500元是正确的。