成都地区违法精神病人的随访研究

硕士研究生: 邢学毅

导师: 刘协和教授 霍克钧教授

前言

随着我国司法制度的不断完善和公众医学知识的不断普及,司法精神病鉴定的重要性日益突出。很多文章探讨了精神病患者的违法特点,判断责任能力的准确性,临床医师和司法部门的一致性等^[1][2][3][4],但复查时对被鉴定人直接进行面检的报告甚少，对介入司法精神鉴定程序的人群的最初进入,最终处理和预后也缺乏详细的观察。为了给制定预防精神病人违法行为的策略提供科学的依据,系统的阐述该人群的具体处理措施及对其疾病的发展和预后以及对公众安全的影响是非常必要的。我们对几年来经本教研室和司法鉴定委员会鉴定的成都地区案例进行了随访研究,对当初的鉴定结论进行复核,检查诊断的准确性;在此基础上,调查被鉴定人在司法程序中的滞留时限及影响因素,目前疾病状况,重新危害社会情况,分析司法机关的处理策略和行为方式对该人群的最终影响。

研究对象和方法

本研究的对象是1995年1月至1998年9月经华西医科大学法医学系司法精神病学教研室和成都市司法精神病鉴定委员会鉴定的行为人。

纳入标准:

1, 刑事案件的被告人;

2,居住在成都市范围内[包括五区十县];

3,年龄16岁以上。

排除标准:

1,未做出鉴定结论者;

2,经调查无法获得最终处理结果者。

符合纳入标准的总计114例,未做出鉴定结论者1例,无法获知最终处理结果者17例, 最终样本含量为96例。其中随访面检复查79例,面检率为82.3%;因监狱不配合,枪决,病死,外出等原因, 未进行面检复查者17例。

查阅鉴定档案,记录提出鉴定原因与发案后的时间间隔;记录诊断和法定能力的结论;在成都市安康医院,市公安局看守所,四川省监狱管理局及各区法院获取被鉴定人最终处理结果,及医疗措施的情况;分别在医院,监狱或被鉴定人住处对其进行复查,确证诊断;记录以被释放者的重新违法行为的严重程度和频度,评估他们的BPRS量表分。复查工具为SCID-P,CCMD-2-R,BPRS量表。

统计方法

1,提起鉴定的时间,以相关因素为分组变量,作方差分析;

2,鉴定符合率及司法机关接受率,一致性检验;

3,是否得到医疗措施的相关因素,卡方检验;

4,强制医疗的期限及其影响因素,Cox生存回归;

5,BPRS分与重复违法情况的关系,方差分析。

结果和分析

一、一般资料:

1.人口学特征

在本样本中男79例,女17例;年龄16~60岁,平均35.00±9.53岁。男性35.25±9.56岁,女性33.82±9.58岁,两性间年龄无明显差异,文化程度以初中和高中为主,占66.6%。未婚和实际单身者与已婚者之比为2.7: 1。总体特征是以男性为主,文化程度偏低,单身者居多,与Taylor等人^[5]和Leong^[6]等人研究中的人口学特征相符合。数据见表1:

2.违法类别

表1显示出凶杀为最多类别,共41例,占42.7%,其次为伤害,共20例,占20.8%,再次为盗窃,纵火,抢劫等,各占13.5%,7.3%,6.3%。凶杀和伤害不仅在全部违法行为中名列第一,二位,而且在暴力性违法中,占了绝大多数,为了统计的方便,我们将上述犯罪类别按照他们的暴力程度和造成的损失及影响,分为轻微违法行为,如扰乱公共秩序,流氓行为,偷窃,诽谤等;一般暴力违法行为,如轻微伤害,纵火,破坏公共设施等;严重暴力违法行为,如凶杀,严重伤害,强奸,抢劫等^{[7] [8]}。

二、提请鉴定的单位和时间:

在96例鉴定中,有82例(85.4%)是由公安机关提出申请,其

表一 成都地区违法精神病人的社会学资料<!--<H2>Report</H2>-->

中有12 例是检察机关在进入起诉阶段时认为案情有疑问而

驳回; 8例(8.3%)是检察机关直接提出鉴定申请,6例(6.3%)是法院在审判阶段提出鉴定,被鉴定人复查时的诊断和责任能力详见下表。提出鉴定的理由,可大致分为四类,分别是1,现实动机不充分或原因离奇;2,案发当时及审讯过程中表现出明显的精神异常;3,调查过程中发现有精神病史;4,本人,家属或辩护律师提出精神鉴定。案发后提请鉴定的时间在不同的提出鉴定原因组中总体上存在差异(df=3, p<0.001)。 总体中两两比较,在p<0.05水平,动机不明组(N=30,平均7.57±3.80 周)和精神明显异常组(N=26,平均5.42±3.35周),分别少于有精神病史组(N=20, 平均23.95±11.80周)和辩护方提出鉴定要求者(N=20,平均22.95±12.93周),后两组间未发现有显著差异。这表明违法行为者的犯罪的主观要件的不完全以及易于识别的言行异常是司法工作者考虑提出鉴定的首要因素,而精神异常史和辨方提出鉴定要求则需要司法人员的进一步调查和证实,而且相当一部分是在送交检察院进入起诉阶段被复核驳回时,才考虑提请精神鉴定,从而拖延了提请鉴定的时间。但在超过20周才提请鉴定者中仍有18例(占全部案例的18.8%)被诊断为重性精神障碍,12例被鉴定为无或部分责任能力,占全部无或部分责任能力者的19.0%。无限制的拖延鉴定时间不仅损害了精神病患者的权益,更重要的是还会降低司法机关取证的准确性,提高精神鉴定的难度。因此加强临床医师和司法工作人员之间的沟通,对有关司法人员进行必要的精神病知识培训,规范违法者精神病患者初步筛选的程序,尽量缩短提请鉴定的时限是非常必要的。

三、复查诊断和鉴定诊断的一致性

通过采用SCID-P标准化面检的方式获得鉴定后24周~210周的复查诊断,1年以内11例(13.9%),1~2年35例(44.3%),2~3年21例(26.6%),3年以上12例(15.2%),共79例。该样本的精神病学诊断分布类别是很广泛的,共计13个诊断。排名第一的诊断仍是精神分裂症(41例),占42.7%;其次为情感性精神障

表2 被鉴定人复查时的诊断和责任能力

碍(8例),占8.3%;单纯的人格障碍(7例,7.3%)和精神发育迟滞(5例,5.3%)分列第三和第四,其中人格障碍中包括了3例分裂样人格障碍,2例反社会人格障碍,2 例冲动性人格障碍;其他诊断详见表2。诊断的分布与本教研室以前两次研究大致相符^[9][10]。另外有2例精神分裂症,3例躁狂,1例酒精性精神障碍合并人格障碍,8例精神分裂症,3例躁狂, 2例人格障碍,1例精神发育迟滞者合并物质滥用。

诊断的一致性:与鉴定诊断相比，复查诊断中只有一例抑郁症改诊为精神分裂症,这例患者最初表现为强烈的抑郁情绪、自杀观念,在命令性幻听的影响下杀死其女友,并准备自杀, 因当时精神分裂症的证据不足,诊断为抑郁症。住院2月后,表现出典型的被洞悉感、被支配感、关系妄想和被害妄想,经安康医院查房改诊为精神分裂症。另有4例正常者复查诊断确证为人格障碍,诊断的变化均未影响责任能力的判定。复查诊断与鉴定诊断之间有很高的一致性,kappa值达到了0.91,p<0.001。 说明我教研室及成都市司法精神鉴定委员会的工作是细致认真的。而对于人格障碍的诊断,在工作实践中,鉴定医师一般不随便做出,因为(1)人格障碍的诊断需要详细和确凿的调查资料,但在办案过程中难以搜集中性的佐证材料,而且在短期监禁的环境下,人格障碍者的表现并不典型;(2)人格障碍的诊断一般不会影响责任能力的判定,如使用不慎反而可能混淆非专业人员的概念,增加诉讼过程的复杂性。

四、司法机关对鉴定结论的认同

表3 司法机关对不同责任能力者的处理情况

在表3中可以看出无责任能力组中全部被释放,说明司法机关对无责任能力的鉴定结论完全接受,全部予以无罪释放。部分责任能力组分别有3例管制,1例缓刑,4例有期徒刑,2例无期徒刑,也是分别按照鉴定结论适当减刑的,但仍有4例部分责任能力者被释放,占部分责任能力者的26.7%。他们包括两例抑郁症(伤害、破坏公共安全),一例躁狂伴反社会人格障碍(伤害),一例精神发育迟滞(偷窃)，司法人员认为他们精神异常表现明显,病情较重,都需要立即强制住院治疗,住院后可不必进行其他处理,诉讼程序自动终止。全部责任能力者中,自诉案件4例中有3例撤诉, 除1例全部责任能力者被释放外,其他案例均按鉴定结论判刑。该被释放者为一癫痫患者(伤害),司法人员认为在审讯期间癫痫仍反复发作，不宜管理，同时伤害行为未造成重伤，可通过民事赔偿解决。可以看出,这些被鉴定者都表现出易于识别的行为异常,违法程度也较轻,司法机关更关心对他们的治疗而非处理。

我们观察到虽然63例被鉴定者有精神疾病的诊断,但只有43例(68.3%)得到住院或门诊等形式的医疗措施。是否得到医疗措施和违法行为的严重程度无关,也和结论无关,但是采用结论为分组因素后,能否得到医疗措施和提请鉴定机构的地区关系显现了出来。城区无责任能力者得到医疗的人数显著多于非城区者,仅有一例无责任能力者没有得到医疗帮助。其实,现行的医疗制度能对此进行很好的解释,目前成都市安康医院无偿为违法精神病患者进行治疗,但仅限于对口单位,即市区公安机关。对于其他县市,由于经费所限不能一概免费,非城区机关往往因费用问题,不能做到对违法精神病人必需的治疗。

表4 被鉴定者有无医疗措施和提请机构所在地区的关系

截止到99年3月1日,在65 例被释放的被鉴定人中,仍有10 例在住院治疗,最长的强制医疗时间为125 周,平均18.11±8.60 周,

按照他们违法行为严重程度的不同,他们的强制住院时间分别是:轻微组平均13.00±8.22 周,一般暴力组,平均10.13±6.50 周,严重暴力组,平均18.09±10.12 周。比较他们的强制治疗时间总体上没有差异性,但是当以强制治疗时间为时间变量,将出院定义为失效事件,将相关的变量如年龄,性别,婚姻状态,犯罪严重程度,是否城区提交,累计受害人数,是否合并人格障碍,合并物质滥用等作为协变量作Cox生存回归时^[11],在p<0.05水平,我们得到的结果是强制治疗的时间只和违法行为的严重程度及是否有精神分裂症的诊断以及以前有无自杀行为有关,也就是说严重的违法行为加上精神分裂症的诊断就很可能意味着长时间的强制住院时间,但发案以前的自杀观念和行为则是缩短住院期限的保护因素。这也许是医生们考虑没有自杀倾向的违法患者的暴力行为的外向性更容易造成违法行为的复发,从而拖延了无自杀倾向的病人的强制治疗时间的原因。

表5 违法患者的强制医疗期限的影响因素

六、重新危害社会情况

96例被鉴定者, 24例仍被监禁, 10例仍住院,7 例已死亡,在释放回社区的55例被鉴定人中,我们记录了他们重新危害社会的程度和频度。除了重性违法行为(包括凶杀和重性伤害,强奸等)，只有精神病患者频繁的发生违法行为时,即违法行为已成为该患者的行为模式时,才定义为违法行为的发生,并根据前文所定义的严重程度,将后两项合并即只分为轻微违法和较重违法行为。迄今为止，在被释放者中，已有20例(占全部释放者的36.4%)重复发生违法行为，其中14例(25.5%)为轻微违法行为，6例(10.9%)为较重的暴力违法行为。这之中的8例违法行为类型与以前相同,包括4例盗窃,3例伤害,1例凶杀。本研究随访时间较短,但重新违法率明显高于Pasewark报告的释放后的重新违法率（24%），可能的原因是：(1)Pasewark以被逮捕率为违法标志，这会低估重新违法发生的频率；(2)本研究的重复违法者中60%未接受任何治疗即被释放。由于相当一部分病例随访年限短于1年,未作违法行为复发的影响因素的多元分析。只记录了他们的社会功能分,BPRS总分及各因子分,以及他们的累计受害人数。结果见表6。

在用BPRS量表来研究精神病人的违法行为和症状的关系时,大多认为BPRS中的敌对猜疑,思维障碍,激活性,焦虑,抑郁和住院精神病人的侵犯行为有关^{[12] [13]}。我们这次的研究样本是返回社区的精神病患者,结果发现持续违法者的思维障碍(异常思维和概念紊乱)确实高于无违法行为者。通过组间的两两比较,发现在持续违法者中,暴力行为违法者的敌意,猜疑分高于轻微违法者,焦虑,抑郁分值的差别在社区的精神病违法者中没有发现差异。也许可以这样认为,思维障碍使精神病人产生不同常人的离偏行为,包括反复乞讨,骚扰,流浪,偷窃等扰乱治安行为,造成与周围社会的紧张关系,如果患者对外界存在明显的敌意,就更可能激化原来已有的矛盾,触发严重的暴力违法行为^[14][15]。

表6 重复违法者的BPRS部分因子评分

* 总体比较 p<0.05

** 轻微违法组和重性违法组比较 p<0.05

讨论

我国1997年实施的新刑法第十八条明确规定了”精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果的,经法定程序确认,不负刑事责任。”但在具体操作中,对于产生违法行为的精神病患者,司法机关的法定程序是难以统一量化的,对于轻微的违法患者,即可能被公众谅解撤销报案也可能被警察识别而不予逮捕^[16]。Green的研究认为违法精神病人的被逮捕率与警察的工作经验成反比,并且警察会对认识的违法患者采取较为宽容的态度。影响精神病人的逮捕率是和当时有无暴力行为有关系的^{[8] [17]},因此在我们的研究中还未包括那些轻微违法而未被逮捕的精神病患者。因为他们违法行为的复杂性,提出精神病鉴定的阈值没有量化的标准,公安机关从案发到提出鉴定的时间间隔也有很大差异。在我们的研究中,最长的时间间隔达到了80周。目前提出精神鉴定的理由对时间间隔的影响比较明显,也就是说如果违法者当时就表现出明显的精神异常或者没有充分的现实动机,司法机关会尽快的进行司法鉴定程序；而如果只是有精神病或脑外伤史,或是由辩护方提出精神鉴定的要求,提请鉴定的时间间隔会明显拉长。尽管他们的辩护成功率存在差异,但是他们的无责任能力者仍占33%。随着时间的推移,违法精神病人的精神状态会发生改变,证人证言的准确性也会降低,这会使鉴定医师的判断产生一定的偏差,提高鉴定的难度。我们虽然不能强制性的规定提请精神鉴定的时限,但是增加鉴定医师和司法机关和律师的沟通，普及司法工作人员的精神病学的初步知识,提高他们的初步鉴别能力，对精神病史做常规调查等措施对于尽量缩短提请鉴定时限，而又不滥用精神鉴定是非常必要的。

由于司法精神鉴定是以精神医学为基础,采用控制能力和辨认能力等社会学指标为标准,并且由于执法人员和鉴定专家的职责不同,任务不同,思考习惯和处理问题方式不同,在某些问题上产生分歧是正常的^[18]。日本的中田修认为最终判断责任能力是司法工作人员的工作,但鉴定者的意见可为这种判定提供基础^[19]。在英美判例法系国家中,在重罪法庭做出判决的不是法官,而是缺乏医学知识和法学知识的市民组成的陪审团。由于一些人滥用精神错乱辩护引起的公众的反感,和近十年来为使精神错乱辩护成功更加困难所作的法律修改,使陪审团对鉴定专家的鉴定结论的接受率有所下降^[20][21]。在我国,八十年代初,有研究报告^[1],司法机关对刑事责任能力的认同率为67%。随着法制建设的正规化,法律监督措施和公民法律意识的提高,司法机关对鉴定结论的认同率有了明显提高。1997年同一作者的研究对刑事责任能力的认同率已达到了87%,其中,无责任能力者的认同率超过了90%,部分责任能力者的认同率为42%^[22]。在本研究中,无责任能力者全部被无罪释放,即司法机关对无责任能力者的鉴定结论完全认同,而在部分责任能力者和全部责任能力者中,虽然认同率分别降为73.3%和97.0 %,但对于这些不认同的案例,司法机关都采取了宽容的态度。而在以前的报告中，考虑社会影响和司法机关缺乏精神病学知识等因素常常会使司法机关对某些无责任能力或部分责任能力者采取过严的措施^[1][9][23]。我们认为,主要的原因是:一方面我教研室和成都市司法精神鉴定委员会采取了比较谨慎的鉴定态度,不轻易的进行有病认定，并以此推断相应的责任能力。另一方面司法机关工作人员对精神病知识的理解加深,以及讲究科学证据的法制化,正规化使精神病违法者的处理更加规范。当然,其他可能的因素还有:司法机关提出鉴定时即已有了认定有病倾向;上述案例都未涉及重型违法,不存在明显的社会压力。但是无论如何,近些年来司法界和医学界的交流的加强还是发挥了有效的作用。

对于判定无责任能力的精神病患者,有些国家规定由有关专家(包括法官,精神病学家,心理学家,社会工作者)组成听证委员会,对精神病违法行为者做出是否需要医疗措施的决定,并定期复查他们的精神状态,判断他们是否仍对社会有潜在的威胁性^[24]。目前在我国这一体制尚未建立。鉴定后的精神病人是否得到医疗措施仍只是靠行政指令,这种行政指令不仅受到发布人员认识的限制,而且受到物力,财力方面的很大限制,它很可能对公众的安全产生严重的后果。本研究显示出来的城区和非城区的差异,反映出了这一现状的弊端,也暴露了我国社会保障制度的不健全,

精神病违法者的强制治疗时限是一个由来已久的老问题。不少作者发表文章认为精神病患者的住院时间不少于,甚至超过了与他们违法行为相当的刑罚期限, 认为他们的强制住院时间是和违法行为的严重程度有关,只是反映了住院的惩罚性质,而不是满足患者的医疗需要^[25]。一些检察官甚至以此为理由来反对提出精神鉴定^[26]。在本研究中,我们一方面很高兴的看到精神病违法行为者的强制医疗时间远远短于他们违法行为相当的刑罚期限,另一方面,发现他们的住院时间仍和违法行为的严重程度相关。精神分裂症的诊断加上严重的违法行为会大大延长患者的强制住院时间。显然我们还缺少明文规定的复查程序,缺少对违法精神病人的定期评估。而这对于维护精神病患者的合法权益,并保证社会公众的安全是至关重要的^[27]。

大量的统计表明,精神病患者的暴力违法行为,在诊断上占第一位的是精神分裂症^[28][29][30]。但是深入的研究认为该诊断并不是违法行为的暴力的标签,而是它所具有的丰富的精神活性症状产生了暴力违法行为。这些活性症状包括持续的幻觉,扭曲的思维逻辑,激惹的情绪,强烈的妄想,(以危害自身安全为主要内容,) ^[31]这些症状自身就可以产生暴力行为,而由重性精神疾病的其他离偏行为所导致的紧张的人际关系,适应能力的降低带来的负性应激事件,社区其他成员的歧视,经济底层社会支持的缺乏,酒精或其他物质的滥用都可产生暴力行为。他们的交互作用才是精神病患者违法行为的真正原因^[32][33]。很遗憾,因为我们的随访时间有限,样本含量有限,很多复杂的社会环境因素,如病前人格特征,应激事件的作用,社区公众的容忍程度,家庭成员的支持和监护,不能被用来分析重新违法的原因。我们的结果只是显示了患者单纯的症状学的特点。这对预测违法行为复发的作用是非常有限的,因为它不能说明症状和环境因素之间的交互关系。我们希望能在以后的研究中丰富这一方面的资料,做出更加全面的分析。

结论

本研究对96例违法精神病患者采用定式检查方式进行随访。复查诊断和鉴定时诊断有很好的一致性,kappa=0.91, p<0.001。司法机关对责任能力的总认同率为 93.7%,无责任能力者为100%,部分责任能力者为73.3%,全部责任能力者为97.0%,高于以前。目前由于经费和制度的原因,违法精神病人未全部得到必要的医疗;释放回社区的病人有36.4%重新违法;释放后重新危害社会者BPRS总分,思维障碍和概念紊乱分值高于未重新危害社会者.敌意和猜疑在轻度和重度危害社会者组之间存在差异。强制治疗的违法精神病人的住院时间和违法严重程度,诊断为精神分裂症正相关,和以前有自杀行为史负相关。